医共体改革4年，在大多数地区仍在艰难寻求共识，试图构建有效的“利益共同体”时，浙江德清已经探索出了独属于自己的模式，成为医共体的“草根代表”。
(相关资料图)
德清位于浙江省北部，属湖州市辖县。南毗杭州的地理优势，为之带来了优越的经济发展条件，在2020年12月社科院发布的《全国县域经济综合竞争力100强》中，德清排名第48位。
利于经济的地理优势，却是迫使德清“自救”、率先推进医共体改革的肇始。德清县城距离三甲林立的杭州上城区仅有40公里路程，高铁更是仅需13分钟车程。杭州三甲医院的虹吸导致德清本地患者大量外流。2015年到2017年，德清医保基金连续三年赤字。
2017年，被称为德清医共体“操盘手”的马建根上任卫计局局长，拉开了德清县内“自上而下”改革的帷幕。
成功的医共体往往需要“人财物”高度统一，县域医疗能力的活化，省市优质医疗资源的引进，以及乡镇卫生院的明晰定位。通过前期多地调研，争取到县委县政府领导的全力支持后，德清首先扫清了改革的观念阻力，坚定了推进改革的决心。
此后的改革，德清将之形容为“三位一体”。即首先引入“外力”，提升县级医院的医疗水平；其次，提升“内力”，在县域内进行医共体建设，由两家县级医院牵头，统一管理成员单位的“人财物”；最后，则是最为复杂的“医保支付方式改革”。
医保支付方式左右着医生的医疗行为。其改革成功与否，决定了能否在医共体架构内形成高质量可持续发展的内生“动力”。
一个戏剧性的巧合似乎成为德清孕育这一“动力”的引擎。在2018年中央机构改革成立国家医保局之前，德清便组建了县医保办，将原属人社部门的医保职能收归医保办，并将医保基金预算打包给医共体，实现了严格的“总额预算、结余留用、超支分担”。
2017年至今，德清医共体改革已经进行了6年，全国范围内的改革也已经过去4年。在绝大多数县域医共体改革停滞不前的当下，被视为改革标兵的德清，其成功究竟是必然还是偶然？又有哪些经验和教训？在“一县一治”的政治经济地理环境下，“德清模式”又在多大程度上可予以外域借鉴？
带着这些问题，健闻研究近期实地走访德清，并在总结德清经验和教训的基础之上，尝试解答一个根本问题：成功医共体应如何构建有效的“利益共同体”？
「卫健部门“放权”，县委县政府领导支持，形成德清改革之初的双“引擎”。」
德清县东西狭长，横亘在杭州北部。长期困扰德清卫生部门的是，毗邻杭州的地理位置。杭州第二绕城高速深入德清腹地，穿县而过。德清距离三甲林立的杭州上城区仅有40公里，车程不足一小时。如果换乘高铁，车程更是缩短至13分钟。
两地间便捷的交通，大大降低了德清患者前往杭州就医的成本，养成了本地患者异地就医的习惯。为了留住本地患者，德清县医院不得不与基层争抢病患，门诊和住院双爆满。由此而来的是无序竞争的恶性循环：县医院门诊收入占比超一半，基层住院收入仅占2.7%。
一组数据可窥视2015年到2017年德清病患流失的情况。当时，德清县基层就诊率不到五成，县域就诊率勉强到六成，并呈逐年下降趋势。反映在医保上便是，占医保总住院三分之一的县外住院人数，花去了一半以上的住院医保基金，导致医保基金连续三年赤字。
2017年，现任湖州市卫生健康委副主任的马建根，上任德清县卫生计生局局长时，面临的正是这样的局面。
马建根决心改变这种局面。近半年时间，德清相关部门前往各地调研，安徽天长、深圳罗湖、江苏镇江都留下了调研团的足迹。考察的过程也是转变思想的过程，当地慢慢形成共识，决定以医共体为抓手，联动各级医疗机构，自上而下改革当地医疗卫生，形成“一家人、一本账、一盘棋”。
最初，链条上的各级人员都对改革存有怀疑。
乡镇卫生院院长不满意，改革前他们是法人代表，改革后从“鸡头变凤尾”；县医院院长不满意，改革前患者病情不轻不重，尽管医疗技术原地踏步，但胜在医疗纠纷少；改革后，自顾不暇的县医院还须帮扶一批“难兄难弟”。县卫健局的利益也受到了“侵害”，改革前，卫生院院长须向卫健局汇报工作；改革后，卫生院院长任命权下放至医共体，一同下放的还有财务权、医保资金分配权，卫健部门回归监管。
在研究医共体政策之初，健闻研究就发现要良好执行这一政策，县级卫健部门的能动性十分关键。政策要求卫健部门将部分权力，如人事权、财务权等下放，可理解为县级卫健部门在一定程度上被架空，属于刀刃向内的改革。早于全国进行医共体改革的北方某县，近些年改革步伐停滞，一大原因便是地方卫健局不愿放权。
如果，医共体实施总额预算下按人头打包的医保支付方式，便意味着医保基金也将由医共体来参与分配，这甚至超出了卫健部门的权力范围。三医联动的构想，在一定程度上实现了大健康部的愿景。
如此变革，需要极大的政治魄力。时任德清卫健部门领导的马建根决定放权，卫健局不做总院长，不当运动员，只做裁判员。放权的另一层考虑是，管理医疗机构是一件复杂且专业的事情，与其强加管理，不如放权，回归监督。
德清县卫生健康局副局长俞晓明坦言，前几年他们心里也没底，但实践中的一些成效给了他们信心。卫健局以结果为导向进行监管，过程管理交由医共体，同时做好服务，帮医共体争取政策。
卫健系统形成统一认识还不够，医共体改革想要成功，一定要得到县域主政者的支持。安徽省医保局局长、天长医共体改革操盘手金维加曾表示：“不是党政主要领导带队来（学习交流）的，回去后在推行上是要打折扣的。书记、县长不重视的事，很难干好。”
当时，全国仅有几个地方先行医共体改革，还未形成声势。马建根做了大量工作和县领导解释沟通，县委书记最终被他的决心感染，承诺给予全力支持。
2017年的11月20日，马建根至今仍清楚记得这一日期。当天，德清县召开了规格极高的全县卫生健康大会，部署医共体改革。马建根特意做了两块“分量很重”的牌子，分别是武康健康保健集团和新市健康保健集团，由县委书记亲自授予两大集团。
德清的改革可以用“三位一体”来总结。
第一是引入外力。当地引入浙江大学医学院附属邵逸夫医院和杭州师范大学附属医院两家三甲医院，分别托管德清县人民医院和德清县第三人民医院。杭州两家医院的专家定期到德清坐诊，德清医院的领导班子也由杭州两家医院派出。
第二是提升内力，在县域内进行医共体建设。县人民医院和县三院作为两大集团牵头医院，分别下辖8家和4家乡镇卫生院，统一管理“人财物”。
第三是进行医保支付方式改革，提高医共体动力。在国家医保局成立前，德清创造性地进行机构改革，组建县医保办，挂靠县政府办公室。具体职能层面，医保基金预算打包给医共体，实现严格的“总额预算、结余留用、超支分担”。
“三位一体”夯实了德清医共体改革的基础。10个月之后，改革初见成效，并获得省里认可。2018年9月20日，浙江省县域医共体建设现场推进会在德清召开，标志着浙江省县域医共体建设全面推开。
「县医院牵头，在“医共体”基础上由杭州三甲医院托管。以“医联体+医共体”形式提升县域医疗能力。2023年，德清两大医共体集团的牵头医院均实现了升级。」
当一扇门关不上，就不要想着去关上它，可以说是德清医改的挈领。
多位德清医疗系统负责人向健闻研究表示，地理位置的便利和医疗水平的虹吸注定部分患者外流，作为县域医疗，找寻自己的定位是必然任务。
根据分级诊疗原则，县医院本身具备承接绝大多数患者和手术的能力。抽丝剥茧后，德清发现，一部分在县域内外左右摇摆的患者可以成为发力的核心。
如何留住本地人，让外泄的洪水变得细水长流？
在走访多家医院后我们发现，德清将这一过程分成了两步：一是引入杭州优质医疗资源，以“开源”的姿态平衡医疗水平；二是组建医共体，以乡镇卫生院为“触角”，用“节流”保证医保资金的使用多寡。
如何实现开源？马建根介绍，最直接的方法是引入杭州的优质医疗。
德清引入外地优质医疗资源最早源自2013年浙江省的“双下沉、两提升”工程。当时，德清县三家县级医院陆续和省人民医院、省中医院、上海市第一人民医院等省市大医院合作。
优质医院下沉县域可以将高端病人引到本院，因此十分积极。但对于德清来说，这种程度的合作，不利于自身能力提升，反而给合作医院虹吸病人创造了条件。于是，2017年，德清选定浙大邵逸夫医院、杭师大附属医院这两家三甲医院，并建立战略协作关系，深入开展“医联体”建设。
在2021年，“医联体”紧密度再次加深。当时，刚刚从发展受限的水乡，整体搬迁的德清县第三人民医院被杭师大附属医院全面托管。
全面托管的标志可以总结为以下三点：
1.派驻管理层。2021年7月，杭师大附属医院副院长洪理泉来到德清三院，成为常驻管理层。此外，德清三院党委书记也由杭师大附属医院党委书记兼任，成为两院资源一体化的保障。
2. 派驻学科带头人。德清三院从杭师大附属医院引入神经、心血管、重症医学、麻醉、血透等10个专业的20名专家，专职常驻并担任学科执行主任。专家对县医院医务人员进行带教、指导，实现“输血”向“造血”的转变。
3. 派驻专家。每周有杭师大附属医院30多位学科带头人或资深专家到德清坐诊，设立12个“名医工作室”，通过师带徒形式，提升德清三院实力，让百姓在家门口就能享受到杭州的优质医疗资源。
和优质医院进行医联体建设的县医院不在少数，但大部分效果欠佳，甚至患者外流愈发严重。究其原因，引进的同时也要自力更生，提升自身实力，重点在带教和指导，“永远靠别人，人家一走也不成”。
德清在这一点上也做得不错。以血透为例，之前，德清东部的血透患者只能去县人民医院或杭州治疗，来回不便。如今，在杭师大附属医院的帮助下，德清三院掌握了血透技术，现在有近90名患者长期在三院进行血透。
相关数据显示，德清三院自实行“医联体+医共体”以来，门急诊服务从2020年的30.9万人次，增加到2022年的46.9万人次；出院人次从2020年8617人增加到 2022年的13607人。外科手术能力提升后，手术量从2020年2197人次增加到2022年的3689人次，CMI指数和三四级手术占比也有明显提升。
德清三院2021年医疗业务总收入1.65亿元，2022年总收入2.08亿元，连续两年增幅保持在25%以上。在业务收入强势增长的基础上，辖区居民集团内外总的门诊人次和住院人次数都在合理区间，连续两年医保结余维持在4500万元左右，患者回流明显。
武康健康保健集团副书记、副院长陆国强也表示，医联体建设从源头上增强了县域医疗能力。武康集团牵头医院德清县人民医院也与浙大邵逸夫医院进一步加强了医联体合作紧密度。在借鉴“邵医模式”下，完善医院管理制度，修订医院章程，规范医院内部管理机制，尝试增进自身基础实力。
2022年，德清县人民医院病例组合指数（CMI）由2017年的0.7463上升到1.0001，RW≥2病例数（指难度系数大于等于2的病例数占出院人次的比例 ）占比6.57%，手术总量破万例，三四级手术占比由2017年的12.25%上升到27.98%。
两家医院也在2023年成功升级。2月，德清三院顺利完成二级甲等综合医院等级评审。3月，德清县人民医院正式成为三级乙等医院。自此，两家医院的发展迈入新阶段。
对患者来说就是，越来越多的患者回流，治病不出县，县域就诊率有了大幅提升。
「乡镇卫生院定位在群众健康和医保资金双“守门人”，打通双向转诊，统一人事管理，提高基层医疗能力，将外流患者留在本地。长远来看，卫生院通过慢病管理，保证患者不生大病、重病，从而实现根源上的“节流”。」
在德清的医疗体系中，乡镇卫生院的定位是群众健康“守门人”和医保资金的“守门人”。群众健康“守门人”指乡镇卫生院不仅要提供医疗服务，还要做好全民健康管理。
在医疗服务上，乡镇卫生院要具有常见病的诊疗能力、具有危急重病的早期识别能力、慢病的管理能力，同时发展自己的专科特色，如阜溪康乾卫生院的中医骨伤特色。
医共体改革后，乡镇卫生院被视作牵头医院的一个科室，牵头医院通过下列几种方式提升基层医疗能力：
1、专家下沉
在武康集团，一位挂职卫生院副院长的县医院专家一周会有一半时间在基层。他们要在基层出诊，为群众提供医疗服务，还要为基层培养人才，在牵头医院和卫生院间起桥梁作用。阜溪康乾卫生院配备了血透所需设备，目前需要县医院专家下沉开展血透，但卫生院的医护人员也在学习。
在新市集团，每周大约会有三名县医院专家到乡镇卫生院坐诊。帮扶之下，禹越镇卫生院已经恢复一二级手术能力。如肌腱断裂缝合、清创缝合、骨折固定等一级手术。二级手术则可以通过申请医共体内的专家下沉完成。
2、双向转诊
2023年3月，禹越镇卫生院医生杨晓东下乡随访时接到一名村民的电话，村民称其不舒服，呕吐。杨晓东让村民先躺下，他自己迅速赶到村民家，听诊后发现村民心跳有问题。杨晓东和牵头医院联系好，并将患者送到牵头医院，牵头医院已经准备好导管室，患者一到院就手术。目前，这名急性心梗患者恢复良好。仅仅上半年，杨晓东就遇到了3例类似的病例。
医共体建成后，基层医生遇到暂时无力治疗的疾病，可以帮患者转诊。基层有的检查，患者可以直接在基层做，基层暂时没有的，基层医生可以帮患者约好检查，患者按时去即可，至少少跑一次县医院。据悉，在新市集团，双向转诊平台每月上转数量达一千四百余人，下转卫生院一百余人，这一数量颇为惊人。
武康集团的阜溪康乾卫生院和牵头医院联系最紧密的科室是骨科。卫生院有中医骨伤特色，每月都有五六名在县医院做完手术的骨伤病人下转到卫生院进行康复。
3、数据共享
整合重组床位、设备、号源等资源，成立连续医疗服务中心，建成统一的检验、影像、心电诊断和消毒供应等资源共享服务中心，实现检查检验结果互认共享。卫生院医生即可为患者在县医院开好住院单，让患者少跑一趟。基层的心电图由牵头医院来解读，近4年累计为基层诊断影像心电图45万份，“云胶片”节省3000余万元。
特殊类药物下沉到卫生院，肿瘤患者在卫生院也可以开出一线药物。
此外，在医共体管理上，德清实行人财物统一管理：
1、人事管理
医共体内统一法人，医共体、县级医院共用一套领导班子。医共体统筹使用人员编制，内部设置有人员横向、纵向流动制度，内部还可自主评聘高级职称。招聘由卫生院提出要求，医共体统一招聘。卫生院还可要求定向委培医学生，但需要等待培养周期。
2、财务管理
设立医共体财务管理中心，统一负责医共体内财政预算、财务管理、审计监督，对各成员单位财务实行统一管理，同时合理分配权力，不求“事无巨细”。
以武康集团为例，集团章程规定，低于5万元以下的支出，卫生院可以通过集体决策决定；5万元到20万元之间，要通过集团内部的院长办公会议，20万以上的支出是要通过集团党委来集体决策，形成一种较为科学的标准化流程。
＊德清经验：强调健康管理
除了医疗服务外，健康管理也是卫生院的重要定位。医共体成立之前，乡镇卫生院自负盈亏，强调医疗服务收入。如今，健康管理被重视起来，以治病为中心，向以人民健康为中心转变。这并不是一句空话，因为在德清的医保模式下，百姓少看病，是对医疗机构最有利的。
1、家庭医生签约服务
健康管理的主要抓手是家庭医生签约服务。卫生院工作人员利用晚上下班时间下乡走访签约家庭，量量血压、聊聊用药，医生团队经常要到忙到晚上八九点。家里有慢性病人的，医生团队会去得勤一些，每个月至少上门一次，比较健康的，每个季度至少一次。
德清县共组建了149支签约团队，团队中不仅有村卫生室医生，还有县医院的专家。德清家庭医生户籍人口签约率达46.15%，重点人群签约覆盖率达92.31%，这个数字非常难得。
2、农民体检和结直肠癌筛查
每年，德清乡镇卫生院的医务人员会下到乡村，给重点人群和家庭医生签约服务人群做体检。体检项目包括血常规、血生化、尿常规、血压、心电图、B超等，有的乡镇甚至有了肿瘤标志物检查。可谓一份非常完整的基础体检。
还有已经做了4年的结直肠癌筛查。医生团队下到每家每户收集粪便样本，对评估结果阳性的居民进行肠镜检查。杨晓东医生团队目前已经发现两位早期结直肠癌患者。
3、健康宣传
德清坚持防治结合，调动群众健康意识，做好自己健康的第一负责人。当地开展营养健康村、宣讲到家、巡诊到家等活动，把健康意识送进家里。
乡镇卫生院的医护人员大多是本乡镇的居民，他们和群众天然打成一片，对村里哪家哪户有什么疾病十分清楚。他们可以发挥“触手”作用，了解患者的就医需求，如果病情不是特别严重，县医院、卫生院就可以治疗，病情严重的，他们也可以帮患者联系转诊到上级医院。这样，患者就留在了本地，医保基金也能“守住”。
医共体成立后，德清基层就诊率从2017年的不足5成上涨到2022年的72.24%，也就是说超7成患者在基层就能解决问题。
「改变医保支付方式，即改变医疗行为。德清按人头核定医保基金预算总额，打包给医共体，坚持“结余留用、超支分担”，将医疗行为的底层逻辑从花钱扭转为省钱，成功解决医保控费。卫生院也由曾经的负担，转变为医共体与患者之间的“粘合剂”。」
“医保用什么支付方式，医生就有什么行为。”这是一句在德清经常听到的话。
改革是一场利益的再分配。国内部分地区医共体建设停滞不前，正是因为利益链条没有理顺，各方对改革不够认可。健闻研究发现，一些困扰其他地方医共体改革的问题，在德清并不存在。难题似乎在医保支付方式的改革下迎刃而解。
德清将医保支付方式改革视作医共体改革的动力，是必不可少的一环，坚持同步推进支付方式改革与医共体建设。
具体而言，德清按人头核定医共体医保基金预算总额，将城镇职工和城乡居民参保人员年度内本地和异地就医所发生费用的医保基金打包给医共体，坚持“结余留用、超支分担”。
换句话说，医共体能获得的医保基金不与服务量挂钩，而是在年初测算时确定。德清还创造性地按年龄对参保人群进行分类，60周岁以上人群的预算标准大约是60周岁以下人群的3倍。
在总额预算之下，住院按DRGs点数付费、门诊按人头支付，以上二者每月结算。患者可自由选择两大集团，年末医共体间交叉结算。患者也可到杭州就诊，费用按实从医共体医保预算中扣除。如果年度医保基金结余，70%直接留用，剩下3成根据考核结果留用，化为阳光收入。同样，超支部分以85%为基准，根据考核结果计算医共体实际分担。
如此制度设计，解决了三大问题：
1. 成功实现医保控费
此前支付方式改革，并未改变医院要做大工作量从医保部门赚钱的底层逻辑，因而也无法避免过度医疗。如今，医保资金直接下放到医共体，底层逻辑从花钱变成省钱，医共体内部自会规范诊疗行为。2022年，德清县住院均次费用7669.49元，低于8817.59元的全省县级平均水平。
2. 倒逼医共体提高医疗服务能力，留下患者
这正符合公立医院高质量发展的要求，两家县级医院今年升级成功便是明证。在医疗能力较差或紧缩医疗时，参保人员往往“用脚投票”去杭州就诊，最后仍需所在医共体买单。
以胆囊切除手术为例，在德清均次费用在1.2至1.5万元之间。在杭州，这一数字要翻倍。“医院想方设法要留住患者，如果患者还不放心，医院宁可出钱从杭州请专家下来做手术，专家费最多5000元。”俞晓明说，医疗机构将在过度医疗和紧缩医疗间寻找平衡。
3. 分级诊疗和防治结合真正落地
牵头医院原本将卫生院视作负担，随着改革推进才意识到，卫生院是医共体与患者的“粘合剂”。
牵头医院向乡镇卫生院派驻专家，尽量将小病留在社区。对医共体而言，更理想的情况是参保人员少生病，这是节省医保基金最有效的手段。于是，基层医务人员参与家庭医生签约、巡诊到家、健康宣传到家等活动具有了内生动力，对原本口号式的“群众健康守门人”“医保基金守门人”也有了切身的理解。
在以上措施之外，当地还在探索慢病支付小打包，将慢病人员医保支出单列年度总额预算。这一举措通过结余留用的机制激励基层做好健康管理，调动卫生院医务人员的动力。
清华大学医院管理研究院杨燕绥教授对德清的改革颇为认可。她认为，紧密型医共体从经济学上来说是利益相关人，风险共担，结余共享；从法律上来说是法人，以财产承担自己的责任。如此会产生激励机制，优化资源配置，服务下沉。德清改革具有政府职能转变和机制效应。
仅有制度层面的设计并不能确保改革的成功，政策能否顺利执行也是关键。
2018、2019年，新政实施前两年基金超支，两大集团分别承担657万元、710万元。陆国强坦言这对武康集团的财务造成了压力。好在两年改革的阵痛期过后，德清县医保基金连续3年结余均超亿元，两大医共体每年都能获得数千万元结余留用款，结余留用率达86%以上。
2020年第一次结余时，有人认为结余要归因于疫情导致外出就医不便。但德清医保部门还是坚守承诺，将钱留用给两大医共体。信任就这样在医共体内部成员间建立了起来。
而今，外出就医再度方便。2023年1到4月医保基金再次承压。不过，陆国强分析认为，乐观的话，今年能在不亏损的前提下仍有一点结余。
＊德清经验：前瞻的机构改革
2017年，彼时国家医保局尚未成立，各级医保和社保资金仍由人社部门管辖。但新一轮的支付方式改革，已经无法在原有体制机制上顺利推进。
德清顺势而为，整合价格、医保、采购、救助等职能，组建了实体化运行的非常设机构“县医保办”，挂靠县政府办公室。县医保办与县卫计局合署办公，促成了两者关系的融洽。这种融洽延续至今，成为改革顺利推行的组织基础。
在尚无先例的情况下主动进行机构改革，从其他部门“拿”职能，必然会遭遇极大压力。幸运的是，德清争取到了省级层面的支持，这项改革最终落实。
戏剧性的是，就在德清成立县医保办的次年，中央机构改革成立国家医保局，德清意外地成为改革的“排头兵”。有人调侃，马建根是不是早就知道中央改革计划，连职能规划都一样。
现在，在全国DRG/DIP改革的大趋势下，实行打包付费的德清依然有压力。但当地对自己有着清醒的认识，在当地的地形结构、人口结构、医疗结构下，打包付费最为合适。
「利益如何在医共体内部分配，如何调动处于分配末端、地位弱势的卫生院的积极性，仍然需要探索。更深一层的逻辑是，人事薪酬绩效制度如何改革，这是德清最后一块“硬骨头”。」
解决了医共体整体的动力问题，还要细化内部分配方案，尤其对于地位弱势、工作又繁而杂的卫生院来说，如何调动起其积极性需要医共体领导班子深入思考。
俞晓明介绍，卫生院的收入主要分三个渠道：财政补贴、家庭医生签约服务收入、医疗服务收入。
之前，卫生院曾大力发展利润较大的中医，中医也成为多家卫生院的医疗特色。但随着国家对中药饮片加成做出规定后，这部分收入锐减。而医疗服务价格调整还未到位。
卫生院在分配中处于弱势地位。医共体内医保基金根据医疗服务量分配，牵头医院约占三分之二。结余留用部分的分配方案也尚显粗放，牵头医院倾向于留在本院。
2023年前4个月医保基金承压后，两大集团密集召开连续医疗工作会议，发挥卫生院“触手”的作用，想尽办法增加和群众的粘合度。但医共体并不会为卫生院的亏损“全面兜底”，今年的形势下，不少卫生院都有压力。想要调动他们的力量，理顺利益分配机制显然必不可少，否则卫生院会做大医疗服务量来弥补亏损，过度医疗的温床还在。
据悉，当地一家卫生院结余留用部分，前年拿到400万，去年是200多万，有这样的激励，基层自然会有动力。
牵头医院也意识到按医疗服务量分配并不合理，医共体想探索按照群众健康水平、节省医保资金水平来分配，但这需要大量数据，目前决策仍有难度。
＊德清难题：薪酬体系改革
还有更深一层逻辑在于，如何解决医共体内工作人员的动力问题。人事薪酬制度改革是德清最难啃的“硬骨头”，其中又以卫生院工作人员的收入为难点。
武康集团下辖2家县级医院，8家卫生院，综合水平差距很大，薪酬绩效考核制度也比较复杂，有73页之多。原则仍是多劳多得，导向应该再探索调整。
对于基层医务人员来说，除了按人头计算的财政补贴外，还有标准化工作当量所计算的收入。这些工作包括医疗服务和健康管理，如一个门诊算0.6个工作当量，一个完整的健康档案算7个工作当量。地广人稀的山区卫生院，工作当量按1.5倍给予倾斜。
当地基层医护人员收入有了较大增长，乡镇卫生院与县医院的年均收入比从2;1来到1.5:1。但在一些亏损的卫生院，绩效工资发放仍显吃力，尤其是疫情时期，医疗服务收入受到影响。基层医护人员的获得感需尽快提升。
在马建根看来，德清还要探索年薪制。
在传统医院薪酬体系里，医生的收入由基础工资和绩效工资组成，基础工资固定且占比小，占比大的绩效工资遵循多劳多得原则。
在医保支付方式改革之后，结余留用成为医院新的指挥棒，过去那套多劳多得的薪酬体系也不再适配当下的内部环境。
事实上，在很多医共体试点单位，内部的薪酬体系改革都是被放在最后的攻坚项目。此项改革难度极大：如果完全定薪，回归大锅饭制度，可能消灭医生积极性，如果加入绩效考核，又可能造成推诿患者的现象。
年薪制的探索，仍有很长的路要走。
医共体改革的核心与目的，在于在就医过程中实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。而分级诊疗的关键在于打通重大慢病患者的出入院管理，实现连续医疗。
难关1：放权
从村卫生室到乡镇卫生院、县级医院，行政级别不同、财政拨款类型也不同。想要完全打通这些医疗机构，并且可持续，必须形成统一的利益机制，也就是构建有效的“利益共同体”。
这是所有医共体改革成功的前提，也是改革中最难攻克的堡垒。其症结在于，需要打破现有医疗服务体系格局，涉及相关政府部门的放权。
比如，医共体成立后，所有成员单位的编制数量设定、人事调配权，乃至基层医疗机构负责人的选拔权，最理想的状态是都收归医共体牵头医院。而此前，这些权力主要归属于卫健部门。
“医疗卫生管理、资源配置、财政投入、人事管理，还有医保支付等，这些原本归属于卫健部门、医保部门、财政部门、人社部门、发改部门的权力，要全部、真正下放给医共体牵头医院，难度可想而知。”医改专家徐毓才说。
这也从另一个方面印证了，医共体改革是地方政府不同部门之间的协调，非卫健部门“一家之事”，更非一家县级医院院长可以推动的事。
难关2：用权
放权只是第一步。成功放权后的第二道难关，是如何管理各成员单位，牵头医院院长怎么用权。
“很多地方的行政部门是愿意放权的，但放权之后就不知道该怎么管理，甚至一放了之，没有针对医共体开展基本的考核，这也是一种错误。”一位熟悉县域医共体建设的专家说，“我觉得发生第二种错误的概率更高。”
行政部门放权之后，如何制定具体的考核规则，善用监测指标与考核指标；医共体牵头医院院长如何构建医共体内部的管理体系，协调好内部的绩效分配原则，按照理想的改革设计去实施并发挥作用……还有很多考验。
总结：成功医共体，是否有通行的经验标准？
德清医共体属于紧密型医共体，而不同县域应构建何种形式的医共体，并无标准答案。
除了通过医保支付方式改革，以医保基金总盘子、一体化为抓手之外，医共体内部的人财物需不需要高度统一，也要根据各地的实际医疗情况而定，不能一概而论。
比如，在西部一些地区，基层的乡镇卫生院力量很弱，其医疗服务能力无法依靠自身提高，必须有来自外力的帮扶。“这种‘县强乡弱’的类型，不建立一体化的人财物体系，很多问题都解决不了。”上述专家说。
“但在江苏、山东等地，乡镇卫生院力量很强，甚至年收入可以达到1.5亿。在这种情况下，医共体内部就没必要太紧密，建立起合作协同关系就好。甚至可能县医院想要紧密，乡镇卫生院不同意，觉得县医院借机占便宜。”
所以，县域医共体改革进行到最终，除了实现就医秩序、患者就医体验的根本性改善，在医疗体系内部，一种新型的县域医疗卫生结构也应当得以构建。
撰稿 | 宋昕泽 牛益彤 田为
访谈 | 宋昕泽 牛益彤 田为
责编 | 沈 齐
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